[별지 제1호서식]

예방접종 예진표

안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고, 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다.

성 명		주민등록번호	- (☐남 ☐여)
전화번호	(집) (휴대전화)			체 중	kg
주 소

예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항	본인(법정대리인, 보호자) 동의 ☑
예방접종 예진표 작성을 위해 주민등록번호 등 개인정보 제공에 동의합니다.	☐ 동의함
예방접종을 하기 전에 피접종자의 예방접종 내역을 사전에 확인하는 것을 동의합니다.	☐ 동의함
(어린이) 정기예방접종의 다음접종 및 완료 여부에 관한 정보를 휴대전화로 문자 수신하는 것을 동의합니다.	☐ 동의함
접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항	본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑
오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
약이나 음식물(계란 포함) 혹은 백신접종으로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오. (예방접종명: )	☐ 예 ☐ 아니오
선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환으로 진찰 받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
경련을 한적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랭-바레 증후군 포함)이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. (병명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어 주십시오. (예방접종명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
(여성) 현재 임신 중이거나 또는 다음 한 달 동안 임신할 가능성이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다. 본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 : * 피접종자가 출생신고 이전의 신생아인 경우 법정대리인의 주민등록번호( - ) 년 월 일

의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란)		확인 ☑
체온 : ℃	예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음	☐
‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음		☐
문진결과 :
이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명)

210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

[Form No. 1]

Screening Questionnaire for Immunization

Name		Foreign Registration Number	- (☐Male ☐Female)
Telephone	(Home) (Cell phone)		Weight	kg
Home address

Provision of Personal Information of Vaccination	Patient/ Parent or Legal Guardian ☑
I hereby consent to provision of my personal information including the Foreign Registration Number.	□ I agree
I hereby consent to checking my child's(my) previous vaccination record.	□ I agree
I hereby consent to receive a reminder message for the date of next schedule and confirmation of current receipt of vaccination (For children only).	□ I agree
Pre-Immunization Screening Checklist	Patient/ Parent or Legal Guardian ☑
Are you sick today? If yes, please describe the symptoms. ( )	☐ Yes ☐ No
Have you ever experienced an allergic reaction such as urticaria or rash after taking medications or food (including eggs), or receiving a vaccination?	☐ Yes ☐ No
Have you ever experienced any adverse event following vaccination in the past? If yes, please specify the vaccine. ( )	☐ Yes ☐ No
Have you ever had been diagnosed with or treated for congenital anomaly, asthma, health problems of lung, heart, kidney, liver or metabolic disease (e.g. diabetes), or any blood disorder? If yes, please specify the health problem. ( )	☐ Yes ☐ No
Have you experienced a seizure or a brain or other nervous system problem (e.g. Guillain-Barré syndrome)?	☐ Yes ☐ No
Do you have cancer, leukemia or any other immune system problem? If yes, please describe the disease. ( )	☐ Yes ☐ No
In the past three months, have you taken cortisone, prednisone, other steroids or anti-cancer drugs, or had radiation treatment?	☐ Yes ☐ No
In the past one, have you been given a blood or other blood product transfusion immunoglobulin?	☐ Yes ☐ No
Have you received vaccination in the past one month? If yes, please specify the vaccine. ( )	☐ Yes ☐ No
(For women) Are you pregnant or is there a chance for you to become pregnant within one month from now?	☐ Yes ☐ No
I hereby give the consent for you to receiving vaccination(s) after being informed about the result of examination of you and the potential adverse events following immunization (AEFIs). Patient or Parent/Legal Guardian: (Name) (Signature) (Relationship with patient) * National Registration Number of legal guardian (if your child has not register the birth): - Date: (yyyy) (mm) (dd)

Results of Pre-Vaccination Screening (to be completed by a physician)		Check ☑
Body temperature : ℃	I have explained about possible risks of immunization(AEFI)	☐
I have explained that the vaccine recipient should stay in the medical institution for 20~30 minutes for observation.		☐
Results of history-taking :
Based on the history and physical examination, the vaccine recipient is able to receive vaccination. Physician (Name): (Signature)

210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

건강여성 첫걸음 클리닉 점검표

건강 상담에 동의한 경우 아래 문항에 표시하면서 사춘기의 특징적인 신체 발달에 대해 알아보고,  평소 궁금했던 점을 의사 선생님과 상담해 보세요.

□ 상담 대상자 이름 :                                        □ 생년월일:

□ 건강 상담 동의	□ 동의합니다(☞ □번 문항으로 넘어가세요.) □ 동의하지 않습니다(☞ 아래 □∼□번 문항은 표시하지 마세요.)
□ 초경 여부 확인	□ 예 ( 년 월) □ 아니오 (☞ 번 문항으로 넘어가세요.)
□ 월경력 확인	1. 최근 월경 시작일 : 2. 월경 주기 : □ 규칙적 □ 불규칙적 3. 월경 기간 : □ 2~7일 □ 2일 미만 혹은 8일 이상
□ 월경 관련 증상	1. 월경통 □ 있음 □ 없음 ․ 월경통이 있다면 ( )점 (매우 심한 경우 10점) ․ 학교생활에 지장을 주는 월경통인가요? □ 예 □ 아니오 ․ 진통제를 복용한 경험이 있나요? □ 예 (복용 시 효과가 있었나요? □ 예 □ 아니오) □ 아니오 2. 월경 양 (해당사항 모두 표시해 주세요.) □ 1-2시간 마다 생리대를 바꿔야 한다. □ 밤에 생리대를 바꾸기 위해 잠에서 깬다. □ 일주일 이상 월경이 지속된다. □ 월경 양이 많아 학교생활이 힘들다. □ 월경 때 피곤하고 어지럽거나, 숨이 찬 적이 있다. □ 위 내용 모두 해당사항 없다. 3. 월경 주기 : □ 21~45일 □ 21일 미만 혹은 46일 이상
□ 유방 발달	아래는 유방 발달에 대한 설명입니다. 자신에게 해당되는 경우를 골라주세요. □ 1단계 : 유방이 발달하지 않았음 □ 2단계 : 젖멍울이 생기고 만져짐 □ 3단계 : 유방이 점점 커지고 유륜(젖꼭지 주위의 피부보다 진하고 둥근 부분)도 넓어짐 □ 4단계 : 커진 유방 위로 유륜이 언덕처럼 튀어나옴 □ 5단계 : 튀어나왔던 유륜이 유방 전체와 같은 면으로 들어가고 젖꼭지만 튀어 나옴
□ 자궁경부암 예방접종력	□ 있음 (접종일: 년 월 일) □ 없음

아래 문항은 상담 후 의사 선생님이 작성해 주십시오.
구 분	확 인 내 용	확 인 ☑
□	2차 성징과 초경에 대한 안내 자료를 제공하였음	□
□	초경 여부를 확인하였음	□
□-1	(초경을 한 경우라면) 월경과다 여부를 확인하였음	□
□-2	비정상 자궁출혈(월경 양, 간격 등) 여부를 확인하였음	□
□-3	월경통 여부를 확인하였음	□
□	(초경을 하지 않은 경우라면) 2차 성징 발현 여부를 확인하였음	□
작성일: 의료기관명: 의사성명: (서명)