대장 용종 절제술

대장 용종은 대장에 발생하는 종양으로 방치하면 암으로 진행될 가능성이 있습니다. 따라서 발견된 용종은 모두 제거해야 합니다. 용종을 발견하게 되면 우선 조직검사를 시행하게 됩니다. 조직 검사에서 악성이 의심되는 경우에는 CT 등의 추가검사를 시행하여 병기에 다라 치료를 합니다. 크기가 작고 이형성이 심하지 않은 선종의 경우는 대장 내시경을 이용한 용종 절제술로 비교적 쉽게 치료됩니다.

최근에 서구화된 식이 섭취의 증가로 인해 그 발생률이 증가하여, 우리나라 남성에게는 2번째로, 여성에게서는 4번째로 많이 발생하고 있습니다.(2008년 기준)

*고지방 식이, 저섬유질 식사, 40세 이상, 대장 용종과 암의 개인적 병력, 유전성 대장암 가계력, 만성 염증성 장질환의 오랜 병력 등이 대장 용종과 대장암의 호발 요인이 되고 있습니다.

배변 습관의 변화, 혈변, 복부 종괴의 촉진, 빈혈, 복통, 체중감소, 대변 잠혈 반응 양성이 대장암의 주요 증상이 됩니다. 대변에서 잠혈 반응 검사 양성 소견이 대장암 환자의 절반에서 대장 용종 환자의 20~30%에서 나타나며, 대장 내시경과 대장 조영술로 대장 용종과 대장암을 진단하게 됩니다.

[대장용종 절제술의 과정]

- 대장 내시경을 통해 올가미를 넣어 용종을 전기로 절제합니다.

- 대장 점막에는 통증을 느끼는 신경이 없어 용종절제술 자체는 아프지 않습니다.

- 드물게 구토, 통증, 발열 등 부작용이나 출혈, 천공 등의 합병증이 발생할 수 있으므로 시술 후 안정 및 관찰하시는 것이 좋습니다.

- 절제한 용종의 조직검사 결과는 1주일 내로 전화나 방문을 통해 확인하실 수 있습니다.

  (※ 가능하면 예약일에 내원하셔서 직접 결과를 듣고 상담을 받으시는 것이 좋습니다.)

◎ 진단

대부분의 대장 용종 환자들은 특징적인 위장 증상이 없습니다. 대장 용종에 관련된 임상적 소견으로는 대변 잠혈 반응 검사 양성이거나, 직장 출혈이 나타날 수 있습니다. 용종으로부터 출혈은 간헐적입니다. 드물게 변비, 설사, 방귀 등이 나타날 수 있고, 거대 용종의 경우 장중첩증을 초래할 수 있습니다. 대부분의 용종은 임상적 증상이 없으므로 대장암 검진을 위한 선별 검사 과정 중에 우연히 발견됩니다. 대장 용종으로 진단된 환자의 20~40%에서 대변 잠혈 반응 검사 양성으로 나타나며, 대변 잠혈 반응 검사 양성 환자의 30~35%에서 대장 용종으로 진단됩니다.

대장 용종의 진단을 위해서 S상 결장경 검사는 40세 이상의 무증상 성인에서 10~15%의 용종 진단율을 보입니다. 대장 조영술은 85~95%의 대장 용종의 진단율을 보이고, 5~10%의 위양성률을 보입니다. 대장 게실, 이완된 장, 불완전한 장세척으로 인해 10%의 위 음성률을 보일 수 있습니다. 대장내시경 검사는 대장 용종의 진단을 위한 gold standard로 알려져 있습니다. 무증상의 50세 이상 성인에서 대장 용종의 진단율은 29%로 나타납니다. 그러나 대장내시경 검사의 한계점이 있습니다. 약 10% 이내에서 맹장까지 삽입이 어려운 면이 있고, 8mm 보다 작은 크기의 용종에서 약 15% 진단을 놓칠 수 있는 한계점이 있습니다.

최근에 시도되는 검사로서 가상 대장내시경이 있는데 helical computed tomography나 magnetic resonance imaging(MRI)을 이용하여 용종을 진단하는 방법입니다. 1cm 이상의 크기에서는 91~100% 진단이 가능하고, 0.6~0.9cm 크기에서는 71~82%, 0.5cm 이하에서는 55% 진단이 가능합니다. 분자생물학적 방법을 이용한 진단에서 대변에서 인간 DNA를 진단하는 방법으로서 1cm 이상 크기의 용종에서 82%의 예민도와 93%의 특이도를 보이고 있습니다.

◎ 치료

1~2cm 전후의 대장 용종 단계는 대장내시경만으로 용종절제술(polypectomy)이나 내시경적 점막절제술(endoscopic mucosal resection)이 가능하여 개복 수술의 필요가 없습니다. 대장암으로 진행하면 대장 절제술의 외과적 절제가 필요하며, 최근에는 복강경을 이용한 대장암의 절제가 보급되어, 가급적 개복 수술을 피하며, 수술 후 예후도　대장암의 단기에 따라 좋은 예후를 보고하기도 합니다. 수술 후에는 항암제 투여가 필요하며, 경과 추적 관찰이 필요합니다.

[선종의 자연사]

1cm 크기의 용종이 방치하였을 경우 암이 생길 가능성은 5년에 2.5%, 10년에 8%, 20년에 24%로서 평균 2~5년이 지나면 암이 발생할 가능성이 있습니다. 작은 용종의 경우는 암으로 진행하기에는 보다 많은 시간이 필요하며, 한 보고에 의하면 213명의 무증상 용종을 가진 환자에서 96%는 변화가 없었으며, 2명에서 3~5년 후에 암이 발생하였다는 보고가 있었습니다. 용종 환자의 30-50%에서는 다른 부위에 동시적으로 용종이 발견됩니다. 대장암을 가진 환자의 30%에서 용종이 동반되고, 2개 이상의 암이 발견된 경우는 50-85%에서 용종이 동반됩니다. 또한 동시적으로 암과 용종이 발견된 경우는 6개월 후에 용종과 암이 또 발견될 수 있습니다.

[대장 선종의 치료]

대장 조영술에서 용종이 발견되면, 용종의 조직학적 확진과 제거를 위해서 대장내시경검사와　용종절제술이 필요합니다. 용종이 S상 결장경 검사 시 발견되면, 조직학적 확진을 위해서 생검이 시행되며, 그 결과 과형성(hyperplastic) 용종이면 근위부 병변을 확인하기 위한 대장내시경을 반드시 시행해야하는 것은 아닙니다. 직장 및 S상 결장의 용종이 있음이 근위부 용종의 존재를 예측하는 가에 대해서는 아직 논란의 여지가 있습니다. 진행적인 근위부 선종의 52%에서는 원위부 선종이 없으며, 근위부 대장암의 70%에서는 원위부에 예측 인자가 발견되지 않습니다.

악성 용종(malignant polyp)이란 점막 근판을 지나 점막하층으로 침윤한 용종을 말합니다. 이것은 상피내암(carcinoma in situ)이나 점막내암(intramucosal carcinoma)을 의미하지는 않습니다. 이 경우는 모든 선종의 5%를 차지합니다. 내시경적 절제술로 완전한 절제가 가능한 것인지에 관하여 약 10%는 잔류암과 림프관 전이의 가능성으로 인해 주기적인 경과 관찰이나 외과적인 절제술이 필요할 수 있습니다. 악성 용종의 성공적인 대장내시경에 의한 용종 절제 기준으로는 절제된 용종 조직의 분화도가 좋거나, 조직학적 소견에서 맥관이나 림프관의 침윤이 없거나, 용종 절제술의 변연이 2mm 이상 확보되거나 점막하층 침윤이 없는 경우로 인정되고 있습니다.

◎ 예후

대장 용종을 완전히 절제하더라도, 이시성으로(metachronous) 대장 용종이 다시 발견될 가능성이 있으며, 장기간 후향적 연구에 의하면 대장 용종 절제술 후 재발률은 5년 후에 20%이고, 20년 후에는 50%로 상승합니다. 그러나 현실적으로 병변을 놓칠 가능성이 있으므로 환자의 1/3에서 재발될 것으로 평가됩니다. 1년 후 연간 재발률은 5~15%이며, 다른 보고에서는 30~45%로 보고되기도 합니다. 미국에서 시행한 National polyp study에서 보고한 용종 절제술 후 재발률은 1~3년 사이에 42%입니다.

절제된 용종의 조직병리 소견이 고위험도군의 진행된 선종일 경우는 용종 절제술 후 3년 내에 대장내시경의 추적 관찰이 필요하고, 저위험도군의 경우는 5년 내에 대장내시경의 추적 관찰이 필요합니다.

◎ 대장 용종절제술 후 합병증과 주의점

[시술 후 환자의 주의점과 관리]

작은 병변을 절제한 경우라도 시술 후에는 안정이 중요합니다. 병변이 작은 경우 치료 당일과 치료 후 1일 까지 저자극, 저잔사식을 권하고 음주를 피하며 과격한 운동은 2주 정도 금하는 것이 좋습니다. 또한 귀가 시 하혈 및 지속적인 복통 등의 증상이 있으면 즉시 내원하여야 합니다. 병변이 큰 경우는 합병증을 대비하여 최소 2일간의 금식을 요하며, 절제 시 종양의 악성화가 의심되는 경우는 조직 검사에 따른 차후 치료에 대비하여 충분히 설명을 들어야 합니다.

[출혈의 예방 및 치료]

종양 절제 후 약 1~2%에서 발생한다. 절제 후 바로 나타나거나 2~3일내에 빈번하나 늦게는 9일 후까지 일어날 수 있습니다. 종양의 크기가 클수록 빈도가 높고 환자의 연령, 종양의 위치, 수, 종양의 모양, 항응고제의 사용에 따라 그 빈도가 달라집니다. 시술로부터 일정 경과 후에 출혈이 있는 경우 금식시키고 먼저 활력증상을　안정시킨 후 내시경적으로 지혈이 가능합니다.

[천공의 예방과 치료]

종양 절제술 후 약 0.1%에서 발생하며 대장벽의 깊은 부분에 전체 두께에 걸쳐 통전하면서 장벽의 괴사에 의해 생길 수 있습니다. 천공이 없이 전체 대장벽의 열손상을 받은 경우는 미세 천공으로 종양 절제 후 약 6-24시간 이내에 복통, 반사통, 백혈구 증가, 발열이 생기면서 사진에서 free air가 보이지 않으면 내과적 치료를 하고 약 24-48시간 내에 증상이 소실하게 됩니다. 시술로 인한 천공은 심한 복통과 free air가 있으면 쉽게 진단되지만 대부분은 미세 천공입니다. 그러므로 일단 금식, L-tube 삽입, 항생제 투여 등의 보존적 요법을 시행하면서 1-2주까지 관찰할 수 있습니다. 시술 중 천공을 확인한 경우는 내시경적으로 클립을 이용하여 천공부를 봉합하고 장관내 공기를 흡입하여 내압을 낮추는 것이 중요합니다. 경과 관찰 중 복통의 악화, 복막 자극 증상, 염증 반응 등이 악화될 때는 즉시 외과적 수술이 필요합니다.